Akt osobistego oddania się pod macierzyńską opiekę Maryi, wybieranej na szczególną Patronkę i Matkę w drodze do zbawienia.
O najświętsza Panno i Bogarodzicielko, Maryjo! Ja {wymienić świętych}, chociaż niegodny(a) być policzonym(a) między sługi Twoje, pragnąc jednak służyć Tobie i ufając w Twą wielką dobroć, obieram Cię dziś wobec świętego Józefa, oblubieńca Twego, anioła stróża mego i wszystkich świętych za moją Patronkę i Matkę.
Mam mocne postanowienie zawsze naśladować Twe cnoty, wiernie Tobie służyć i według sił moich się starać, aby i inni Tobie służyli. Proszę Cię więc pokornie, o łaskawa Matko, przez krew najświętszą, którą Syn Twój Jezus Chrystus dla mnie na krzyżu przelał, przyjmij mnie łaskawie do liczby dzieci Twoich.
Wyjednaj mi u Boga tę łaskę, abym nigdy nic takiego nie myślał(a), nie mówił(a), ani czynił(a), co by Panu Bogu lub Tobie się nie podobało. Opiekuj się osobliwie duszą moją w godzinę śmierci mojej, o łaskawa, o dobrotliwa, o słodka Panno Maryjo.
Amen.